“Veel bewoners zouden kunnen en graag willen beslissen over hun eigen leven. En dus zelf hun zorgverzekeraar of huisarts kiezen.”
Blog van Conny Kooijman (Ervaringsdeskundige) en Caroline van der Hek (Directeur) bij ClientondersteuningPLUS
Conny vertelt waar zij als cliënt met een lichte verstandelijke beperking tegenaan loopt. Ze spreekt uit eigen ervaring of uit de ervaringen van mensen uit haar omgeving over het hebben van een handicap of een chronische ziekte. Ze weet heel goed hoe het is om een verstandelijke- en/of lichamelijke beperking te hebben.
Twee jaar geleden is iemand die ik ken met NAH naar de nieuwe WLZ-locatie Sherpa in Blaricum verhuisd. Na de verhuizing moest ze haar zorgverzekering opzeggen. Bij Sherpa was ze verplicht om een verzekering af te sluiten van Sherpa. Dat is een regel van de WLZ. Ook mag ze zelf geen huisarts kiezen.
Sherpa is een WLZ-locatie waar de meeste bewoners intensieve zorg nodig hebben. De bewoners hebben vaak weinig zeggenschap en maken minder eigen keuzes wegens hun zware beperking.
Bewoners willen zelf beslissen over hun eigen leven
Mijn kennis is iemand wie graag zelf de regie wil hebben. Ze wil haar eigen zorgverzekering en huisarts kunnen kiezen. Ze woont op een locatie waar de meeste mensen door hun handicap weinig of geen regie in hun leven hebben. Zij maken zelf weinig of geen beslissingen. Terwijl veel bewoners dat wel zouden kunnen en graag zouden willen beslissen over hun eigen leven. En dus zelf hun zorgverzekeraar of huisarts kiezen.
Mijn kennis wil graag een aanvullende zorgverzekering voor de tandarts en voor bekkentherapie. Dat had ze bij haar vorige zorgverzekering ook. Toen had ze goede bekkentherapie. Maar nu kan dat niet. Ook loopt ze nu al anderhalf jaar met een kapotte tand, omdat deze vervangen moet worden door een nieuw implantaat. Ze wil zelf haar zorgverzekering en huisarts kiezen.
Ze is wel tevreden met haar woning bij Sherpa. Het is een prettige groep bewoners, waarmee ze het gezellig heeft en goed kan praten.
Toelichting Caroline van der Hek:
Laat je goed en persoonlijk adviseren
Het probleem dat Conny hier aan de kaak stelt komen wij regelmatig tegen wanneer mensen overgaan van zorg uit de zorgverzekeringswet naar zorg met verblijf uit de Wet Langdurige Zorg. Een goed persoonlijk advies van een cliëntondersteuner kan hierbij zeer helpend zijn en geld besparen of gebrek aan benodigde zorg voorkomen.
De verplichting een zorgverzekering te hebben, ook wanneer je in een instelling woont, blijft. Dit geldt voor iedereen die in Nederland woont. De keuze voor de zorgverzekeraar is aan de persoon zelf en niet aan de zorgaanbieder, de persoon zelf is immers verplicht de premie te betalen. Vaak wordt geadviseerd, ook vanwege de kosten, maar geen aanvullende zorgverzekering meer af te sluiten. Deze keuze is niet altijd verstandig.
Toelichting mondzorg
Of mondzorg onder de verzekerde zorg vanuit de Wet Langdurige Zorg valt, dus door de aanbieder geregeld en betaald moeten worden, is afhankelijk van het feit of behandeling en verblijf als integraal pakket wordt aangeboden door de zorgaanbieder waar de cliënt verblijft.
Wanneer een zorginstelling verblijf en behandeling als integraal pakket aanbiedt, kan er een machtiging voor een implantaat of andere specifieke behandelingen zoals kronen en brugwerk worden aangevraagd bij het zorgkantoor. Wanneer dit niet als integraal pakket wordt aangeboden, geldt het volgende (waarbij er ook weer verschil is tussen een implantaten in gebit of kaak);
De basisverzekering vergoedt tandimplantaten beperkt. Bij een tandeloze kaak en na machtiging kan de basisverzekering dit vergoeden. Als je hier geen recht op hebt kun je je aanvullend verzekeren voor de kosten. De vergoeding hiervan gaat vaak vanuit de aanvullende tandartsverzekering. De aanvullende tandartsverzekering vergoedt een maximumbedrag, waardoor je vaak niet het gehele bedrag van het implantaat vergoed krijgt.
De cliënt had dus waarschijnlijk een goede uitgebreide tandartsverzekering. Wanneer zij deze opnieuw wil afsluiten zal de zorgverzekeraar naar alle waarschijnlijkheid een aantal vragen stellen, waarbij ze op grond van een medische selectie een bepaalde aanvullende verzekering kunnen weigeren.
Toelichting paramedische zorg
Wat betreft de bekkentherapie geldt het volgende;
Algemene paramedische zorg is geen verzekerde zorg in de Wlz, ook niet wanneer de zorginstelling verblijf en behandeling als integraal pakket aanbiedt. Wat bij paramedische zorg van belang is, is de vraag; zijn er specifieke vaardigheden nodig om de doelgroep van de cliënten te behandelen en zijn deze niet los te zien van de integrale zorg. In dat geval kan het zijn dat de paramedische zorg vergoed wordt vanuit de Wlz indicatie.
Is dit laatste niet het geval, dan wordt er gekeken naar de (aanvullende) zorgverzekering. Mocht de paramedische zorg nodig zijn vanwege een chronische diagnose (vraag dit aan de fysiotherapeut) dan kan het zijn dat behandelingen, vanaf de 21e behandeling, onder de basiszorgverzekering vallen. Hierbij geldt wel het eigen risico, mocht dit nog niet verbruikt zijn.
Een voorbeeld:; chronisch – eerste 10 behandelingen vanuit aanvullende verzekering – volgende 11 behandelingen voor eigen rekening – vanaf 21e behandeling verrekening tot 385 euro met eigen risico – vanaf daar vergoeding door zorgverzekeraar.
Huisarts
Als er sprake is van verblijf en behandeling door dezelfde instelling, dan valt huisartsenzorg onder de Wlz.
In een instelling kunnen cliënten deze zorg krijgen van een arts die al bij de instelling werkt. Bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde of een arts verstandelijk gehandicapten. Maar een instelling kan deze zorg ook inkopen bij een “gewone” huisarts. Het is dus mogelijk in overleg met de instelling en huisarts zelf een huisarts te kiezen of te behouden. De huisarts declareert dan aan de instelling.
