In de praktijk zien cliëntondersteuners regelmatig dat individuele behandeling via de zorgverzekering wordt gedeclareerd, terwijl deze eigenlijk vanuit de Wlz vergoed zou moeten worden. Dit kan nadelige gevolgen hebben voor cliënten, bijvoorbeeld door onnodige kosten vanuit het eigen risico of doordat niet alle mogelijkheden worden benut of een rekening niet wordt vergoed via de ziektekostenverzekering en je ‘m dus helemaal zelf moet betalen. In deze blog leggen we uit hoe dit zit en waar je op kunt letten.
Behandeling vanuit de Wlz combineren met een PGB: hoe zit dat?
Veel mensen met een Wlz-indicatie kiezen ervoor om hun begeleiding, persoonlijke verzorging of dagbesteding zelf te organiseren met een persoonsgebonden budget (PGB). Dat geeft regie en flexibiliteit. Tegelijk kan er behoefte zijn aan specialistische behandelingen, bijvoorbeeld van een gedragskundige, arts VG of therapeut. Deze behandeling wordt niet betaald vanuit het PGB, maar via zorg in natura (ZIN) uit de Wet langdurige zorg. Veel mensen zijn hier niet van op de hoogte.
De combinatie van PGB en ZIN
Binnen de Wlz geldt dat behandeling die hoort bij de beperking waarvoor iemand een indicatie heeft, wordt gegeven door een zorgaanbieder die een contract heeft met het zorgkantoor.
Dit betekent dat een combinatie mogelijk is. Het PGB wordt ingezet voor begeleiding, verzorging of dagbesteding, ZIN voor specialistische behandeling. De kosten voor behandeling worden rechtstreeks betaald aan de zorgaanbieder door het zorgkantoor. In principe gaat dit dus niet ten koste van het PGB, zolang de behandeling past binnen het zorgprofiel.
Wanneer is er sprake van behandeling?
Het gaat om behandeling waarbij specifieke deskundigheid nodig is vanwege de beperking. Denk bijvoorbeeld aan:
- inzet van een orthopedagoog of psycholoog
- behandeling door een AVG-arts
- fysiotherapie of ergotherapie die samenhangt met de beperking
- logopedie
- behandeling gericht op gedragsregulatie of behoud van vaardigheden
Het gaat dus niet om reguliere eerstelijnszorg, maar om behandeling die direct verband houdt met de Wlz-indicatie.
Aandachtspunten
Goede afstemming voorkomt onjuiste financiering, dubbele zorgstromen, onduidelijkheid over verantwoordelijkheden en gemiste behandelmogelijkheden. Voor cliënten en hun vertegenwoordigers is het belangrijk om hier alert op te zijn. De volgende vragen kunnen daarbij helpen:
- Is de behandeling gekoppeld aan de Wlz-grondslag?
- Werkt de behandelaar via een gecontracteerde aanbieder?
- Wordt de behandeling niet onterechte via de Zvw betaald?
De meerwaarde van goede afstemming
Wanneer behandeling en ondersteuning goed op elkaar aansluiten, ontstaat meestal een samenhangend geheel. Behandeling kan bijdragen aan het beter begrijpen van gedrag, het behouden van vaardigheden en het voorkomen van achteruitgang. Tegelijkertijd biedt het PGB ruimte om de dagelijkse ondersteuning passend en persoonlijk te organiseren. Die combinatie van professionele behandeling en eigen regie sluit aan bij het doel van de Wlz.
